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上世纪70年代至90年代间,英国国家医疗服务体系(NHS)史上最大的医疗事故发生:因滥用“染病血液”进行治疗,该国数万患者感染上了肝炎与艾滋病。经过多年的调查取证,英国前法官布莱恩·兰斯塔夫于20日发布了2527页的公共调查报告,详尽披露NHS以及当时政府部门为掩盖这起事故而做出的种种不轨行为,以至于首相苏纳克直呼“国耻”。
当日在英国议会下议院,苏纳克就这宗困扰国民半个世纪的特大丑闻公开道歉。苏纳克说,他谨代表上世纪70年代以来的历任政府向每位受到该事件影响的民众道歉,并称这一天是英国的国家耻辱日。他承诺,无论付出多少代价,英政府都会对受害者予以赔偿。英国工党领袖斯塔默也表达了歉意,称这起事故是英国历史上“最严重的不公事件”之一,受害群体承担了“无法形容之痛”。8 Q9 }9 K0 X% `; a' R# e
据英国广播公司(BBC)等媒体回顾,大约在半个世纪前,输血治疗在医学领域已逐渐发展成熟,并被广泛应用于外科手术、血友病治疗以及其他一些不常见的先天性凝血功能障碍。由于医疗系统对血浆质量把控不严,NHS血库中混入了大量本就带有各类疾病的血液,直接导致上世纪七八十年代英国约3万名患者感染上了丙型肝炎和艾滋病,其中约3000名受害者已经死亡。
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/ N) t% F N- t$ \4 @/ C) m& l3 h 学生“比黑猩猩便宜”
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- u( ^: C A, O5 l$ n) J; j 经过长达5年的调查,兰斯塔夫披露了诸多骇人听闻的真相。在他看来,这起丑闻发生始末,诸多医疗事故都可以得到有效规避,但NHS显然没有把医疗安全置于首位。
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4 ]' k; ^ O: b0 S BBC举例称,英国的公立医疗机构长期从国外引进血浆,这些有偿血浆很多出自“高危献血人”,比如美国监狱的囚徒、瘾君子,涉事医疗机构并未对这种本不该投入使用的血浆进行标注与分类。报告还记载,英国医疗机构对国内“高危人群”的采血一直持续到1986年。20日当天约1000名“染病血液”受害人在伦敦会展中心听取兰斯塔夫的报告摘要。现年47岁的安迪·伊万斯幼年同时感染了艾滋病和丙肝,他表示20日“意义非凡”,自己如今终于可以证明“这确实就是发生在英国的事情”。- P" L% M9 d' h2 x$ z" k
% x, Y% h0 ~; ~( J& w2 l: y3 z 58岁的理查德·沃里克表示,他幼年时在汉普郡一所招收残疾儿童的学校就读,同时接受输血治疗。在“治疗”过程中,他先后罹患乙型肝炎和艾滋病。据他披露,在校方的医疗类试验中学生们被当作“耗材”,约有80名学生被害死。他甚至在校方的一封通信中亲眼看到“(这些学生)比黑猩猩便宜”的说法。) M. [3 ^; D. M! a+ D2 l+ M
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政府机构“掩盖事实”
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在兰斯塔夫的报告中,医疗机构与政府部门无视风险、欺瞒患者的案例不胜枚举。BBC举例称,早在1983年,英国顶尖传染病专家加布尔雷斯就发现了“染病血液”的问题,警告政府应当从NHS血库中全面下架从美国进口的血浆并进行艾滋病筛查,政府却直接忽略了他的意见。兰斯塔夫表示,英国当局明显存在“掩盖事实”的情节——涉事单位或个人为“挽回颜面、节省经费”,不约而同地对公众隐瞒大部分的真相。比如报告记载,英国卫生部上世纪90年代有意销毁了一批文件,这批文件中包含“延迟实施丙型肝炎血浆筛查”的相关材料。此外,不少涉事医院及医疗委员会也有大量的医疗记录存在空白,这些记录或被销毁,或直接“消失”。) B' w2 O# J g& D2 ^! L
* ]% Y2 G3 w; `$ W, t( R1 M( ? 兰斯塔夫还批评说,NHS、英国政府间的“相互维护”极大阻挠了公共调查工作的开展。据报道,直到特雷莎·梅执政,英政府才迫于政治压力正式展开公共调查,然而此时许多关键证人或是死亡,或是因身体原因无力提供证据。
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约3000名幸存者在2022年获得总额3亿英镑(1亿英镑约合9.2亿元人民币)的“临时赔款”,因为当时很多关键证人面临严重的健康问题。英国天空新闻网称,英政府或将在21日至22日间披露最终赔偿方案,赔款总金额约为100亿英镑。因医疗记录缺失,部分受害人或家属可能会遇到申领困难的问题。# v4 Y: P5 [& X# ~. }1 s
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