上海医生云南帮扶记:根治“少女妈妈”的五年计划

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14岁的侯敏挺着大肚子，坐在生殖保健讲座现场的第一排，神情专注。虽然距法定结婚年龄还差6年，但她已是怀孕8个月的准妈妈。旁边坐着18岁的白鹤，是一个三月龄孩子的母亲。

4月中旬的这场生殖保健讲座，由上海来的妇产医师主讲，地点在云南金平县董棕河村。

健康知识讲座现场，台下不少早婚早育的孕妇。本文图片均为 澎湃新闻记者 赵孟 图

金平县靠近越南边境，距昆明有近6个小时车程，层峦叠嶂的群山将这里的人们阻隔在现代文明之外。早婚早育的陋俗，落后的分娩观念，加上医疗保障的匮乏，交通环境的闭塞，致使这里的孕产妇死亡率居高不下。

数据显示，2016年，中国孕产妇死亡率为19.9/10万。金平县近3年的孕产妇死亡率一直走低，但总体仍维持在45/10万以上。

2016年5月，上海市卫计委组织全市28家三级医院与云南省28家贫困县县级医院建立对口帮扶机制。作为妇产科领域的权威，复旦大学附属妇产科医院承担了对金平县人民医院为期5年的定点帮扶。入驻10个月来，该院未再出现一例孕产妇死亡案例。

“授人以鱼不如授人以渔。”复旦大学附属妇产科医院副主任医师、第二批医疗队队长武欣对澎湃新闻（www.thepaper.cn）说，专家团队的首要任务是降低当地的孕产妇死亡率，但仅从医院的技术和管理上下功夫还不够。提高当地对孕产妇保健的重视程度、降低早婚早育对孕产妇带来的风险，同样不可或缺。

帮扶医师们深入到各个乡镇开展义诊，去学校开展婚姻和生殖保健讲座，以期提高人们对分娩的重视。

在一场针对小学生的现场讲座中，武欣向她们讲起了二千公里外的上海，还有自己求学的人生经历。她期望在这些大山里的孩子明白，外面的世界很大很精彩，远比在家早早结婚生子更值得追求。

“我们都觉得小学一毕业就要结婚”

在董棕河村的讲座现场，台下第一排坐了不少孕妇，包括14岁的8月孕妇侯敏和刚满18岁的三月龄妈妈白鹤。

侯敏只读到二年级，白鹤也只读到小学毕业。白鹤说，她所在的班级共有6个女生，现在6人都已结婚，“我们都觉得小学一毕业就要结婚”。

由于早婚无法登记，很难统计当地有多少未到法定年龄的“夫妻”。

据悉，今年以来，金平县人民医院每月的分娩量为280例左右，其中未成年人有30余例，占九分之一左右。在此之前，早婚早育的比例更高。

金平县的一位乡领导分析，早婚早育现象在金平之所以难以杜绝，或与长期以来男性过于强势，妇女权益得不到保障有关。

他提到一件往事，几年前某乡政府欲将本地妇女组成的舞蹈队，带到隔壁镇进行文艺汇演，但男人们不放心，提议要同去。原本计划的一辆车，变成了两辆。

当地以前有“拖媳妇”的习俗，某家男子看见中意的女孩，强行带回家便算完婚，女方父母并无意见。这种习俗发展到现在，扭曲成一些男青年骚扰女生的理由。

金水河镇中心小学校长马荣杰记得，几年前一些社会青年，常对该校的几名小学女生进行骚扰，“一旦被他们拖回家，肯定读不成书了”。

马荣杰随后联系当地派出所一位民警，上门对这几名青年进行教育。“问他们是想被拘留还是想扫厕所，”马荣杰说，对方被吓住了，选择来学校扫了一个月厕所，从此再也没敢骚扰女生。

18岁的潘可欣（音）一脸稚气，但孩子已经7个月。

早婚早育者身体本身发育不完全，再加上缺乏相关知识，要比其他孕产妇面临更多的风险。

2015年8月，金平县一位17岁的高中生在一家医院做流产手术，不幸意外身亡，在当地引起不小的震动。

怀孕8个月的侯敏只做过三四次产检，按照标准远远不够。澎湃新闻记者询问即将待产的她，是否会去医院分娩，她显得茫然无措。

金平县卫计局局长高美琼说，上级每年给金平县的孕产妇死亡指标为1例。她于2013年担任金平县卫计局局长，截至2016年，4年时间3次因孕产妇死亡率超标被约谈，这让她压力山大。

值得一提的，自从2016年6月，复旦大学附属妇产科医院的专家团队到来后，金平至今未出现一例孕产妇死亡。

高美琼说，虽然孕产妇死亡有偶然成分，但专家团队的工作成效已经凸显出来，如今她最大的希望是，“后半年也不要出事”。

武欣认为，即便金平的医疗水平和发达地区拉平，如果整个地区对孕产妇的观念不改变，也很难根治孕妇高死亡率的现状。尤其是小学生，从小树立健康的婚姻和生殖观很重要。

在一场针对小学生们的现场讲座中，武欣黑板上写下了“复旦大学”四个字，问台下是否了解这所大学。

孩子们对突然到来的几位上海阿姨充满好奇，七嘴八舌地发言。

武欣告诉他们，这是中国最好的大学之一，她和另外几位阿姨，都来自这所大学。

武欣还给这些小学生们分享了人生经验，让她们努力学习知识，树立远大理想，不要将目光局限于这个小小的县城。

“你看台下充满信赖和希望的目光，我就知道这番话没有白说。”武欣感慨，孩子们憧憬一种更好的生活，就有改变的希望。

复旦大学附属妇产科医院的专家下乡普及孕期保健知识，听课者包括了很多小学生和孕产妇。

“住院分娩国家免医药费、补助交通费”

今年年初，董棕河村卫生所医生侯自清突然接到电话，对方是村里的一位正在分娩的女子，称产后胎衣不下来。

当他赶到这户人家时，发现全家只有这名产妇一人，丈夫外出打工，父母则在外干农活。临近分娩，家人才让女子在家休息，也并没有安排她去医院待产。

侯自清看见虚弱的产妇靠在床上，怀里抱着刚刚出生的婴儿，但脐带依然连着下体，产妇眼里满是无助。他帮着将脐带剪掉，并做简单的消毒处理。

侯自清当乡村医生十多年，这样的场景已见怪不怪。

复旦大学附属妇产科医院的第二批医疗队已在金平工作了4个多月，接触了大量孕产妇。这里的人们对孕期和生殖保健知识的匮乏，以及早婚早育现象的泛滥，都令医疗队感到惊讶。

高美琼说，2009年，金平孕妇的住院分娩率只有30%左右。

当年，原卫生部实施《农村孕产妇住院分娩专项补助资金管理暂行办法》。在一系列优惠政策的刺激下，住院分娩率迅速提高。去年，金平孕妇住院分娩率在99%以上。

金平县随处可见分娩补贴的标语，但人们住院分娩的观念依然有待改变。

这一成绩的取得并非易事。

在金平县，“住院分娩国家免医药费、补助交通费”的标语，随处可见。

高美琼说，住院分娩的费用，除了“新农合”报销一定比例外，卫计部门对其余的款项进行补贴，一般情况下孕产妇住院分娩不需要出任何费用。卫计部门还根据距离远近，对孕产妇补贴一定的交通费。

金平县还制定地方政策，鼓励乡村医生对孕妇进行教育引导，说服她们去医院分娩，政府则会给乡村医生一定的现金支持。

由于给新生儿登记户口必须要出生证明，而出生证明必须要住院分娩才能开具，这也大大提高了住院分娩率。

即便如此，受制于观念和交通不便，仍有一些孕妇不能及时到医院分娩，或在家分娩出现意外时才决定去医院。老集寨乡卫生院院长赵永昌说，不久前，就有一位孕妇在来卫生院的途中诞下了孩子。

今年4月11日，武欣带着她的团队联合金平县卫计局、县妇联等单位，到下辖乡镇开展为期3天的义诊和健康的婚姻生育观讲座。

针对当地孕妇习惯在家分娩的现状，复旦大学附属妇产科医院主治医师孙毅讲解了生殖发育和孕期保健方面的专业知识，告诉孕妇们怀孕期间要做好产检、分娩要去医院的重要性。

这并非医疗队的分内之事，但武欣觉得这项工作对于降低孕产妇死亡率，长远来看意义重大。

武欣正在给一位妇女问诊，当地妇女健康观念淡薄，如果不是下乡义诊，许多人不会主动去医院。

卫生院长奢侈的“救护车梦”

2016年1月19日，一位大出血孕妇被送到了金平县人民医院抢救室，孕妇四肢冰冷、神情烦躁不安，正在抢救的产科主任莫玲被喷了一身血，武欣临危上阵。

这是一名胎死宫内伴发胎盘早剥，进而引起DIC的患者（DIC即弥散性血管内凝血，突发性的产科危急重症）。

这是专家们习以为常的抢救现场，“许多送到医院的患者，都是血淋淋的。”但令武欣感到意外的是，这名孕妇从身体出现异常，到送至县人民医院，经过了14个小时。

金平县的孕产妇去医院分娩、待产的观念淡薄，往往是分娩过程出现意外，才会求助于医生。

现在，每个村的卫生所有1-2名医生，但许多没有医师资格证，遇到棘手的问题只能转到临近的乡镇卫生院。乡镇卫生院如果也无力解决，再送到县人民医院。但因山区路途遥远，孕产妇发生意外的风险仍然很大。

从医人员的缺乏，也使得乡镇卫生院很难保障危重孕产妇的安全。

金平县卫计局局长高美琼告诉澎湃新闻，按照人口与医护人员的标准比例，目前全县卫生系统缺编人数170多人。距金平县城耗时最长的老集寨乡卫生院，19名员工中，在编医生只有5名。

除了医疗人员缺乏，硬件条件也是一大障碍。

目前，金平县13个乡镇卫生院均无法进行剖宫产手术，孕产妇一旦遇到突发情况，只能转往县人民医院。但是，13个乡镇卫生院有6个没有救护车，这给孕产妇转院带来了很大的风险。

老集寨卫生院院长赵永昌告诉澎湃新闻，需要转院时，一般都在当地找私家车接送。但因当地人观念落后，认为接送孕产妇不吉利，即便出高价也很难找到车。而如果从县人民医院调车，往返则需要双倍时间，得七八个小时，这会大大耽误宝贵的救治时间。

2016年底，一名孕妇分娩后胎儿异常，需及时送到县人民医院处理。情况危急，赵永昌亲自到乡上找车，一连找了两个人，都被拒绝，找到第三个人时，对方才同意跑一趟。

2017年4月，一名老集寨乡的妊高症孕妇需要转院，在当地联系多辆私家车都不同意接送。无奈之下，赵永昌只能向县妇幼保健院求助。

频繁的找车经历，让他下定决心，要为卫生院购买一辆救护车。赵永昌说，一辆救护车的预算是15万，他向县卫计局汇报后，对方表示愿意支持3万元，剩下的12万，则需要卫生院自己想办法。

赵永昌只能从医疗收入中提取，但该院每个月医疗收入才2万多元，除掉临时人员的工资，所剩不多。何时能攒够买救护车的钱，他也说不准。

武欣正在普及孕期保健知识，当地妇女主动去医院孕检、待产的观念淡薄。

将金平县人民医院妇产科建成红河州一流的科室

前述DIC孕妇被送到金平县人民医院时，已发展到DIC晚期（纤溶亢进期），体内的血已经不凝，宫腔内塞入纱条后，血依然不停在往外渗。本院医生发现情况紧急，难以决断，赶紧向武欣求助。

武欣到达现场后，根据经验判断，决定立即手术。她说，胎盘娩出后，子宫成为一个巨大的出血创面，这种情况下又出现血液不凝，最好的选择是切除子宫，去除病因后方有抢救成功的可能。

产后大出血是孕产妇死亡的占最大比重的原因，输血对孕妇尤为重要。金平县人民医院的备血只有600毫升，相当于一个人正常血液的七分之一。遇到大出血需要输血的情况，这些备血远远不足。

医院一方面从隔壁的蒙自市调血，一方面按照在县医院范围刚建立起来的“应急输血备案名册”，召集医院的两名职工献血。

先是这名患者的母亲献血300毫升，随后医院的两名职工献血各300毫升，紧接着，边防官兵也被发动起来，3名边防官兵每人又献血300毫升，随后蒙自的血送到。

“整个抢救过程很及时到位，而且大量新鲜全血连续输注，否则这名产妇可能抢救不过来。”武欣感慨，这名患者从入院到躺在手术台上用时30分钟，开腹进去到子宫切除也是30分钟。

武欣说，抢救工作的成败不仅是一个医疗技术问题，也与整个救治体系的管理有关。

她说，抢救工作在现代化医院已经形成成熟的管理机制，出现哪个级别的预警，应该釆取哪些措施，抢救团队角色怎样划分，应该由哪个级别的领导到场组织抢救都有明确规定。

“在上海我们的医院，最快5分钟就可以把孕妇送上手术台，剖宫产娩出胎儿。”武欣说，这种标准化的高效运作，能最大限度的保障孕妇和胎儿的安全。但在她们到金平来之前，这样的抢救机制在这里“基本没有”。

金平县人民医院妇产科主任莫玲对这种变化感受明显。她说，之前即便遇到紧急手术，也只能等待和催促，“手术室有人用需要等，化验报告只能催”。

专家团队不仅带来了一流的技术，也带来了现代化的抢救管理经验。

如今，在上海专家团队的帮助下，金平县人民医院在全院范围内建立了孕产妇抢救小组，制定了抢救原则和规范，并多次演练。一些标准甚至做了硬性规定，“现在手术室都是产科优先，B超15分钟出报告，输血30分钟到位。”莫玲说。

在武欣和她的团队的建议下，备血液从600毫升，提高到1000毫升。接下来，金平县可能会建立血库分站，解决血源不足的大问题。这对于降低产后大出血的风险，意义重大。

实际上，金平县人民医院的首要问题是人才短板。该院妇产科共有医生16人，都为本科或大专学历。但工作年限仅1-2年的占60%，尚未考取执业医师执照的占30%。

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上海专家团队不仅要亲自负担起抢救危重患者的任务，还要承担起对该院医生的基础培训和临床指导工作。

再有一个多月，第二批医疗队的工作就要结束了。最近武欣忙着总结各种经验和缺失。她希望目前建立起来的这套规范和制度能继续运作，逐步完善。

经过近5个月的相处，金平县人民医院的同事对这些外来专家的态度，也由当初“太严格”，变得开始主动请教了。

莫玲说，同事们常说要利用这5年的帮扶计划，将金平县人民医院妇产科建成红河州一流的科室，“虽然是口号，但一直这样严格要求下去还是有希望的”。

（澎湃新闻记者王万春对此文亦有贡献;文中白鹤、侯敏为化名）