一起医疗损害责任纠纷背后的“飞刀”之困
近日，一起医生“开飞刀”过程中发生的医疗损害责任纠纷，以飞刀医生个人赔偿患方30万元，暂时告一段落，患方与手术医院的赔偿方案仍在协商中。2023年3月，上海一家三甲医院的主任医师到安徽宿州某公立三甲医院给当地患者做手术，个人收取患者1万元“会诊费”，由于手术失误，漏切了肺结节，患者数月后二次手术，被诊断为肺癌早期。宿州市医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》认为医方应承担90%责任。医生未经正规的外出会诊流程到外院做手术，并收取患者费用，这一在业内普遍存在的现象被称为“开飞刀”。“开飞刀”过程中出现的医疗损害责任纠纷并非个案，飞刀医生或承担赔偿责任及行政处罚，邀请方和飞刀医生所在医院的利益也会受到损害。多位医疗行业从业者表示，外出会诊可以使大城市的优质医疗资源下沉到基层市县级医院，促进院际间技术交流，患者对此需求旺盛。但我国现行规定下的外出会诊、手术费严重低于市场标准，因此，虽然不进行报备的“开飞刀”涉嫌违法违规，却是医疗行业多年来“公开的秘密”，部分医生赌上职业生涯冒险外出“开飞刀”。有医疗行业从业者及人大代表呼吁提高院外专家会诊费，对此，国家医保局2021年8月曾答复称，我国各地对于高等级专家提供的院际会诊服务制定了差别化的价格，国家医保局正在积极研究推进深化医疗服务价格改革，促进医疗资源有效供给和均等化，同时配合有关部门深入推进公立医院薪酬制度等相关改革，充分反映医务人员技术劳务价值。正在做手术的外科医生。 图/IC photo漏切肺结节患者二次手术被诊断为肺癌，医方担责90%2023年1月，20岁的王世超在体检时发现左肺上叶磨玻璃结节，需尽快手术治疗。3月20日，王世超到安徽宿州某公立三甲医院（以下简称“当地医院”）胸心外科门诊就诊。根据家属提供的当天入院记录，王世超被初步诊断为左上肺占位性病变，在外院CT检查显示，左肺上叶尖后段纯磨玻璃结节13*11mm。王世超的表哥李磊回忆，接诊的副主任医师张文告诉王世超和家属，该院可以开展治疗上述疾病的手术，还可以聘请上海某医院的专家韩力来本院给患者手术。新京报记者查询发现，韩力为上海市某三甲医院肿瘤外科主任医师。“张文说韩力是国家胸外科的权威，在上海送礼给钱都不一定能让他亲自做手术，请他手术更安全。”李磊说，最终商定，聘请韩力做手术需要患方交“专家会诊费”1万元，并由患方负责韩力的食宿费用。3月22日上午，王世超被安排在当地医院做了胸腔镜下左肺上叶部分切除和胸腔闭式引流术。李磊告诉新京报记者，手术前家属通过手术室的医患沟通窗口，把装有1万元现金的信封交给了里面的韩力。“在交钱之前，我们提出微信转账，张文没同意。”根据王世超的手术记录单，手术进行了约50分钟。王世超家属被告知，手术很顺利。手术当天的病理检查报告显示，左肺上叶送检标本2件，为肺组织肺泡间隔纤维组织增生伴炎细胞。3月23日，术后第二天，院方为王世超拍摄了X光胸片，胸片诊断报告单显示“左肺野术后：左上片状阴影，并见引流管影，左肋膈角变钝”。院方表示：“术后复查胸片无明显异常。”3月26日，王世超办理出院，出院诊断为：左上肺良性病变。李磊称，出院前医院并未给患者拍摄肺部CT复查病灶切除情况，“住院医师蔡光对家属说手术很成功，三五个月后来复查一次就行。”但根据患者家属提供的出院记录，出院医嘱中写道“一月后复查胸部CT，以后定期复查胸部CT”。出院后，王世超出现憋喘、深呼吸时肺部疼痛等症状。家属询问副主任医师张文和住院医师蔡光，他们均表示，这是恢复期的正常现象。由于王世超的症状一直持续不断，2023年8月28日，他来到当地医院进行CT复查，结果显示：“左肺上叶可见结节状磨玻璃密度影，边界尚清，直径约11mm，提示高危。”李磊称，“复查CT拍到的结节与术前结节处于同一位置，形状大小及结节内部血管走向均与术前一致。”王世超随即询问张文，张文联系韩力，韩力微信回复：“新长的，消融处理。”2023年9月20日，王世超在北京一家医院做了第二次手术，术中病理诊断为肺浸润性腺癌（肺癌早期）。据宿州市医学会2023年11月23日出具的《医疗损害鉴定意见书》，由于术前未进行定位，导致术中肺结节漏切，对患者造成二次手术损害；患者目前人身损害与医方医疗行为存在直接因果关系，医方应承担90%的责任。2023年11月23日，宿州市医学会出具医疗损害鉴定意见，医方承担90%的责任。 受访者供图医疗卫生法律学者：“飞刀”医生或承担赔偿责任及行政处罚因王世超的手术涉及“飞刀”医生，具体的责任划分更加复杂。王世超家属表示，患者和家属并不确定实际做手术的医生是谁。根据2023年3月22日当地医院手术记录单，手术者为住院医师蔡光。当地医院则表示，主刀医生就是韩力，但因为时间长手术录像已过期无法提供。新京报记者致电负责该起医疗损害技术鉴定的宿州市医学会，对方回复称，根据鉴定过程中获得的病历资料，实际手术人为韩力。《温柔医刀》公众号创始人、胃肠外科主任医师郑阳春告诉新京报记者，按照行业惯例，在“飞刀”手术实际操作中，邀请医院一般会在手术记录中称当地医生是主刀，外来医生从旁协助。“绝大多数情况下，实际主刀的都是水平更高的受邀医生，这样记录是为了帮助双方规避风险。”医疗卫生法律学者卓小勤介绍，韩力为王世超实施的“飞刀”手术涉嫌违反了我国的现行法律法规。医生到外院看病、做手术都属于外出会诊，2005年施行的《医师外出会诊管理暂行规定》规定：“邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）拟邀请其他医疗机构（以下称会诊医疗机构）的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。”“邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入单位财务部门统一核算。”根据当地医院出具的一份情况说明，术前该院胸外科医生与患者家属沟通后，邀请外院专家到当地医院为患者进行手术，经双方自愿协商，家属将会诊费1万元交给韩力。李磊提供了一份当地医院2023年3月20日发给韩力所在医院医务处的“院外专家会诊邀请函”，回执一栏为空白。2023年3月20日，当地医院发给韩力所在医院医务处的“院外专家会诊邀请函”，回执一栏为空白。 受访者供图2021年1月起施行的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十条明确，医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任。卓小勤表示，如果是合法邀请，按规定是邀请医疗机构应承担赔偿责任，如果会诊手续不完整，未被批准，则属于医生个人行为，患者方可以将医生作为共同被告提起民事诉讼，由“飞刀”医生和邀请医疗机构共同承担赔偿责任。新京报记者查询发现，外出会诊或“开飞刀”过程中出现的医疗损害责任纠纷并非个案。2011年6月，曾某在衡阳市中心医院接受了右眼白内障手术，为曾某实施手术的医生俞某为宁波市第一医院的医生。术后第二天，曾某右眼基本失明。衡阳市雁峰区人民法院审理后认为，俞某未经所在医疗机构批准，亦无中心医院主管部门相关同意会诊的书面手续，违反相关法规禁止性规定，应推定衡阳市中心医院在诊治上存在过错。法院酌定衡阳中心医院承担80%责任，赔偿患者损害70万余元。2011年11月16日，吴某因颅内动静脉畸形入住南京明基医院，明基医院邀请复旦大学附属华山医院医生徐斌为其手术。术后病人病情恶化，构成五级伤残，江苏省医学会在医疗损害鉴定书中明确，医方在诊疗行为中存在过错，且明确了明基医院的诊疗行为与吴某的损害后果之间存在因果关系。徐斌系接受明基医院邀请进行会诊，明基医院对此亦予认可。因徐斌在明基医院的医疗行为符合《医师外出会诊管理暂行规定》，故会诊手术中徐斌系代表明基医院开展诊疗行为，其诊疗行为所产生的法律后果应由明基医院承担。江苏省南京市中级人民法院判决明基医院承担60%的赔偿责任，赔偿吴某54万余元。不仅如此，“飞刀”医生还可能面临行政处罚。《医师外出会诊管理暂行规定》第二十条规定，医师违反规定擅自外出会诊或者在会诊中接受邀请医疗机构报酬，收受或者索要患者及其家属的钱物的，由所在医疗机构记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。2022年3月起施行的《中华人民共和国医师法》第五十七条规定，违反本法规定，医师未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门或者中医药主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。近年来，病人家属举报“飞刀”医生收红包的事情也屡见报端。2019年8月，从北京天坛医院来到山西省洪洞县人民医院对患者进行神经外科支架植入手术的医生，在收取患者家属准备的1万元现金时，被家属录像并举报，受邀医生和邀请方医院转交红包的医生均被停职。郑阳春介绍，现实中，很多医院不鼓励或公开禁止本院医生私下“开飞刀”，原因是“开飞刀”带来医疗纠纷不仅会影响医生个人声誉，也会损害医院利益。2020年9月，河北省卫健委发布《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》，以记分形式对医疗机构在执业活动中违法违规等行为进行管理，文件规定，所聘医师违反《医师外出会诊管理暂行规定》，擅自外出会诊1人次记1分。在记分周期内，医疗机构不良执业行为累积记分达到一定分值以上，会被取消本年度评优、评先资格，并对医疗机构负责人、管理人员及相关医务人员进行法律法规培训，还会受到暂缓校验处理。2024年4月24日，王世超及其家属与韩力签订赔偿协议，韩力个人赔偿王世超30万元，患方承诺不得以任何形式追究韩力及其所在医院的责任。王世超一方与宿州当地某医院的赔偿方案仍在沟通协商中。医疗从业者：规定下的外出会诊、手术费用严重低于市场标准多位医疗行业从业者表示，外出会诊可以使大城市的优质医疗资源下沉到基层市县级医院，促进院际间技术交流，市场需求旺盛。李磊承认，手术前，家里人得知上海大医院的专家能到当地为王世超做手术，无论从哪个角度看来，都是一件好事。病人免去了舟车劳顿，能在当地医院享受医保报销，以最低成本接受更高水平的医疗救治；家属不必跨省跟随陪护，省去一大笔交通、住宿、误工的费用。后来，王世超到北京做二次手术花费了五六万元，而第一次手术仅花费两万元左右。《温柔医刀》公众号创始人、胃肠外科主任医师郑阳春告诉新京报记者，医生“开飞刀”除了获得一定的经济利益，还能积攒业内口碑和名气，有利于提升行业地位。从行业发展来看，经验丰富、技术高超的专家教授通过“开飞刀”实现传帮带，客观上能够带动基层医院医生业务水平的提高。既然如此，医生为什么不能按规定向所在医院审批报备，走正规的外出会诊程序，而选择冒着风险私下联系，收取费用？在郑阳春看来，关键在于外科医生外出会诊的付出与收入严重不成正比。几年前，郑阳春曾受朋友之邀到2000公里外的市县级医院给一名直肠癌患者做手术。他履行法定流程向医院报备，拿到了医院出具的介绍信，上面写明：“前往该院会诊，费用为120元，医生往返的费用及其间的安全由该院负责，其在该院因前述医疗活动发生医疗纠纷由该院处理。”郑阳春所在医院出具的外出会诊介绍信。 受访者供图郑阳春花了6个小时抵达当地，立即赶到医院检查病人，再度查看病历资料，当面同患者和家属沟通，交代相关情况和手术风险。第二天手术持续了七个多小时，顺利完成后连夜赶了回去。“谁会为一百来块钱奔赴千山万水地做一台手术呢？如果有下次还去吗？”郑阳春问自己。依据《医师外出会诊管理暂行规定》，会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。多位医疗行业从业者认为，规定下的外出会诊、手术费用严重低于市场标准。新京报记者查询发现，安徽省医疗保障局、安徽省卫生健康委员会2022年3月印发的《安徽省医疗服务价格项目目录( 2022 版)》( 以下简称价格目录)，明确规定了专家会诊费200元/次，主治医师会诊100元/次，外埠会诊加收一倍。但价格目录未对会诊期间的手术费做出规定。按照上述标准，韩力如果按规定履行完整的报备程序到当地医院会诊，会诊收入大概在400元左右，远远低于他私下收取王世超家属的1万元。针对院外专家会诊费的标准，全国两会期间，翁国星等7位医疗界全国人大代表曾在建议中提出，将“院外专家会诊费”参照律师收费标准，上调至500元至5000元/小时或5000元至50000元/件；或者参照全国知名专家授课费标准1500元（每学时40分钟），上调至11250元（手术时长300分钟）。2021年8月，国家医保局公布了对上述建议的答复，称院际会诊属于个性化较强的医疗服务需求，我国各地对于高等级专家提供的院际会诊服务制定了差别化的价格。有的省份对于院际会诊制定了政府指导价，如福建省院际会诊（省外副主任及以上医师）价格600元/次，比普通门诊诊查费（主任医师）高12倍；有的省份则按照特需或个性化医疗管理，由公立医院自主确定价格，如北京、广东、重庆医院自主制定的价格一般为600元-1500元不等，比北京市普通门诊诊查费（主任医师）高6-15倍。目前，国家医保局正在积极研究推进深化医疗服务价格改革，将稳妥有序试点探索医疗服务价格改革和优化，平衡好医疗事业和各方承受能力，促进医疗资源有效供给和均等化，同时配合有关部门深入推进公立医院薪酬制度等相关改革，充分反映医务人员技术劳务价值。也曾有朋友私下联系郑阳春“开飞刀”，他拒绝了。“在制度没有完善、新的规范没有出台之前，我不愿拿数十年的努力，拿未来的职业生涯去冒险。”（王世超、李磊、张文、韩力、蔡光为化名）
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